INTRODUCTION

Le système public de santé sénégalais traverse une crise profonde et multiforme. Pourtant, à observer les autorités en charge de la Santé et de l’Action sociale dans leurs campagnes médiatico-folkloriques, on a l’impression que tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes, avec la perspective de régler, à court terme, la problématique de la demande de soins grâce à la Couverture Maladie Universelle.

Mais dans la réalité, on se rend compte que les structures de soins sont le théâtre de drames quotidiens parfois relayés par la presse. Plus grave, ces tragédies spectaculaires, que la presse à sensation affectionne particulièrement et auxquelles nos gouvernants sont particulièrement allergiques ne sont que la face visible de l’iceberg, comme en attestent des taux de mortalité encore trop élevés

Selon l’ANSD, le taux de mortalité infantile (0-1 an) est de 44,7%0 et celui portant mortalité infanto-juvénile (0-5 ans) de 66,4%0

A titre de comparaison, les tableaux ci-dessous renseignent sur la place occupée par notre pays parmi divers pays africains et sur les progrès accomplis par ces mêmes pays, dans un intervalle de six ans, entre 2009 et 2015.

Pays	Tunisie	Cap Vert	Maroc	Ghana	Sénégal	Guinée	Mauri-tanie
Mortalité Infantile	22,35%	23,45%	23,60%	37,37%	51,54%	53,43%	54,68%

Comparaison des taux de mortalité infantile en 2015 dans quelques pays africains*

Pays	Cap Vert	Ghana	Guinée	Mauri-tanie	Séné-gal	Maroc	Tunisie
2009	41,35%	51,09%	65,22%	63,42%	58,94%	29,75%	22,57%
2015	23,45%	37,37%	53,43%	54,68%	51,54%	23,60%	22,35%
Ecart	-17,90%	-13,72%	-11,79%	-8,74%	-7,40%	-6,15%	-0,22%

Evolution des taux de mortalité infantile entre 2009 et 2015 de ces mêmes  pays*

Il ressort de l’analyse de ces tableaux que le taux de mortalité infantile dans notre pays est plus élevé que dans des pays comme la Tunisie, le Maroc et même le Cap-Vert. Mais plus grave, des pays voisins comme la Guinée ou la Mauritanie semblent progresser plus vite que nous dans la réduction de la mortalité infantile, malgré l’avance historique dont nous disposions, au début des années 60 (première école de médecine de l’AOF).

DES ACQUIS REELS A CONSOLIDER

Malgré un tableau d’ensemble assez préoccupant, il faut tout de même noter quelques initiatives louables comme la gratuité de la césarienne, une meilleure disponibilité et accessibilité financière des produits contraceptifs, l’introduction de nouveaux antigènes dans le programme élargi de vaccination (rotavirus, vaccin polio injectable, vaccin antipneumococcique, deuxième dose de vaccin antirougeoleux…), la gratuité de la prise en charge du paludisme simple, de la tuberculose, des affections à VIH, l’acquisition de médicaments génériques contre les cancers, des progrès dans la prise en charge de certaines maladies transmissibles (paludisme, tuberculoses commune et multirésistante) et la mise en branle de la couverture maladie universelle couplée à la gratuité de la prise en charge chez les enfants de moins de cinq ans et les personnes âgées de plus de 60 ans

Les performances du système pourraient encore être meilleures, si elles ne subissaient pas les contraintes de l’approche-programme caractérisée par sa verticalité, une tendance à centraliser les activités et le rôle dominant des Partenaires Techniques et Financiers, qui ne prennent pas toujours en compte nos priorités nationales.

C’est le lieu de noter les déceptions liées à la mise en œuvre du COMPACT, instrument censé définir un cadre unique et harmonisé d’interventions pour le Gouvernement et les Partenaires Techniques et Financiers.

UNE OFFRE DE SOINS INADAPTEE ET INSUFFISANTE

Au-delà des indicateurs sanitaires parfois flatteurs,  traduisant cependant, très souvent, des progrès éphémères et fragiles, il demeure indéniable que les Sénégalais, dans leur écrasante majorité, rencontrent d’énormes difficultés en ce qui concerne l’accès aux soins curatifs, surtout lorsqu’ils se trouvent en situation d’urgence, confrontés à des affections mettant leur vie en danger.

En effet, en plus du mauvais accueil, qui constitue un véritable casse-tête pour les autorités ministérielles, on observe presque quotidiennement le cas d’urgences médicales refoulées sans ménagement de structures de soins - très souvent pour défaut de paiement d’avances au comptant - avec parfois des issues fatales.

C’est ce qui nous conduit à penser, que notre système sanitaire est caractérisé par son incapacité à fournir une offre de soins à même de faire face à une demande de soins toujours croissante et plus diversifiée, du fait de la transition épidémiologique.

UN SYSTEME SANITAIRE SANS RESSOURCES ET MAL GERE

Le financement de la Santé pâtit, au même titre que le Secteur de l’Education, de la réduction drastique de ses budgets de fonctionnement, de la mainmise de la Présidence de la République sur l’essentiel des ressources dévolues à l’Action sociale à travers la Délégation Protection Sociale et à la Solidarité Nationale, ainsi que des politiques de gratuité pas toujours suffisamment élaborées (mauvais ciblage, retard dans les remboursements, clientélisme…), autant de contraintes, qui vont finir par compromettre l’accès des communautés aux services socio-sanitaires de base.

Par ailleurs, on ne peut que déplorer la déficience de la chaîne de commandement du Ministère en charge de la Santé, qui semble accaparé par ses grands dossiers nationaux, dont la presse se fait quotidiennement et de manière abusive, l’écho.

Cela se fait au détriment des réseaux de soins de proximité que constituent les districts sanitaires, dont la plupart des activités préventives et promotionnelles sont financées par les partenaires techniques et financiers, qui contournent parfois les autorités sanitaires régionales. De plus, la politique de décentralisation, avec l’adoption récente de l’Acte 3, élaboré dans la plus grande précipitation et sans une claire définition des prérogatives des différents acteurs, est venue aggraver la situation (licenciements arbitraires et abusifs, retard de salaires), contribuant à désarticuler les systèmes locaux de santé.

Quant aux structures hospitalières, elles évoluent depuis 1998, dans un contexte de Réforme Hospitalière, marqué par ce que la Banque Mondiale elle-même qualifie d’autonomie hospitalière excessive, à l’origine d’une mal-gouvernance et de dysfonctionnements managériaux majeurs de la part d’administrateurs hospitaliers de plus en plus enclins à se constituer en groupe de pression.

DIVERSITE DES ACTEURS ET FAIBLESSE DE LA RIPOSTE

Face à ce tableau peu reluisant de la politique sanitaire nationale, on est surpris devant la faiblesse de la riposte de la société civile incluant les syndicats et les associations d’usagers.

Cet état de fait découle de l’extrême dispersion et de l’hétérogénéité des acteurs censés servir de contrepoids et/ou de force de propositions.

Le SAMES, censé regrouper les cadres de santé du secteur public ne concerne que les médecins. En effet les pharmaciens et chirurgiens-dentistes n’y sont presque pas représentés.

Les syndicats privés et les ordres professionnels (médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes) sont plus mus par la défense d’intérêts corporatistes et se prononcent rarement sur la politique sanitaire mise en œuvre par le gouvernement.

Le déclin démocratique du SUTSAS a conduit à l’émergence d’organisations rivales telles que le SYNTRAS, le SAS, le SUDTM/FGTS. Cette baisse de la représentativité du SUTSAS, qui risque de s’accentuer en raison du vieillissement progressif de ses cadres syndicaux, s’accompagne d’un enrôlement  - sur des bases extra-syndicales et de clientélisme - de personnels de soutien (cuisine, nettoiement…) et d’agents de santé communautaire.

On assiste ainsi à l’embrigadement de jeunes et nouveaux militants, dont la plupart sont caractérisés par la précarité de leurs statuts et  une immaturité syndicale notoire par des aristocraties syndicales locales, confluant  en lobbies nationaux ne roulant que pour leurs propres intérêts.

A la faveur de la Réforme Hospitalière, les établissements publics de santé ont vu le développement fulgurant de personnels administratifs et de soutien.

Les Conseils d’Administration sont eux-mêmes caractérisés par la prédominance d’acteurs non sanitaires provenant de l’Administration centrale et de personnalités qualifiées très souvent choisies sur des bases clientélistes et politiciennes. Les représentants des usagers sont désignés de manière discrétionnaire par les bureaux des associations de consommateurs, sur lesquelles les citoyens des quartiers polarisés par la structure n’ont aucune prise.

Les acteurs communautaires jouent un rôle très important au niveau des systèmes de santé des districts. L’essentiel du fonctionnement courant des structures est financé par les recettes gérées par les comités de santé et issues de la participation des populations à l’effort de santé.

C’est dire que s’il faut se réjouir de la nouvelle loi sur le statut du personnel hospitalier, il est impératif de prendre en compte la nécessité de mesures d’accompagnement. Faute de quoi, la mise en œuvre de ce nouveau statut risque de conduire à la non-soutenabilité de la masse salariale, sans oublier le hiatus prévisible entre les personnels hospitaliers et les autres catégories (ceux évoluant dans l’administration régionale et centrale ainsi que les agents du système de santé de district).

ABSENCE DE DIALOGUE SOCIAL DANS LES STRUCTURES SOCIO-SANITAIRES

La diversité dans la provenance des acteurs, au sein du système de santé, la raréfaction des ressources doublée d’une mauvaise gestion (corruption, conflit d’intérêts, recrutement abusif de personnel non qualifié, gestion non démocratique des ressources humaines), donne lieu à des tensions sociales récurrentes et exacerbées, dans un contexte de collusion manifeste entre les 2 ordres de lobbies que constituent des membres de l’administration sanitaire et certains états-majors syndicaux, qui ne s’opposent que quand leurs intérêts divergent sur des questions ponctuelles.

Certains leaders syndicaux, au lieu de revendiquer un dialogue social conestructif, apportent leur caution à la domestication des organisations censées défendre les travailleurs et les consommateurs, d’où la transformation des organes délibérants en caisses de résonance, au profit d’intérêts occultes.

C’est pour juguler les mouvements revendicatifs des travailleurs, que les structures sanitaires – particulièrement, les hôpitaux- deviennent de plus en plus des espaces de non-droit, où les travailleurs sont intimidés et où le droit à l’information du public ainsi que la liberté de réunion sont bafoués.

Nous citerons à titre d’exemples, le cas de Guy Marius Sagna et celui de Cheikh Seck, victimes de répression injustifiée durant l’année 2015, pour avoir dénoncé, l’un, une gestion peu orthodoxe à Sédhiou et l’autre, des attributions nébuleuses de marchés à HOGGY.

QUELLES PERSPECTIVES DE SORTIE DE CRISE ?

C’est parce que le système public de santé de notre pays s’achemine lentement, mais sûrement vers une crise majeure et que l’accessibilité aux soins risque d’être progressivement compromise, malgré le tapage folklorique sur la couverture maladie universelle, qu’il est temps de réagir.

Il s’agira, avec l’aide de la société civile, amener les communautés à s’impliquer réellement dans la prise en charge de leur santé, depuis la planification jusqu’au suivi-évaluation, en passant par la mise en œuvre.

Cela passe par la neutralisation de certains groupes de pression, qui ont choisi de faire de structures à vocation humaniste voire humanitaire des vaches à lait en vue d’un enrichissement accéléré.

Nous saluons la mise sur pied par le SAMES, le SYNTRAS, la CNTS/Santé et le SUDTM/FGTS d’une structure dénommée Syndicats de la santé dans l’action unitaire (2S.A.U). Ces camarades devront s’engager davantage sur les questions liées à la gouvernance sanitaire et à la gestion démocratique du personnel, contre des pratiques de corruption et de clientélisme, en complicité avec les décideurs locaux.

Il est temps, que les pouvoirs publics restaurent la plénitude de leur leadership au niveau du Ministère de la Santé et de l’Action sociale, aussi bien au niveau du système de district, celui des établissements publics de santé, que celui des services sociaux, dans les secteurs public et privé.

Pour relever ces défis et beaucoup d’autres, il s’agira d’élever d’un cran la lutte contre la mal-gouvernance sanitaire, engager une campagne d’explication à l’endroit des usagers du service public en général, mais plus particulièrement des professionnels de santé, des chercheurs en sciences sociales, des responsables d’ONG, des élus locaux, des leaders d’opinion et personnes ressources…etc., afin de constituer une Coalition pour la Santé.

La réussite d’une telle entreprise suppose la neutralisation des puissants lobbies, qui ont pris notre système sanitaire en otage.

Dr Mohamed Lamine LY

Médina-Rassmission