Le pôle prestation de la Mutuelle de santé des agents de l'État (MSAE) a fait face à la presse, hier, pour faire le point sur l'état d'avancement de l'automatisation de la gestion des prestations de la mutuelle. Après avoir constaté des cas de fraude, la MSAE a mis en place une plateforme numérique qui a permis d'identifier dans plusieurs sections des personnes détenant des carnets de prestations de la mutuelle, alors qu'elles n'ont jamais cotisé. Une autre plateforme permettant de visualiser la situation de l'adhérent sera mise en place durant ce mois.

La Mutuelle de santé des agents de l'État a pour mission d'accompagner les agents de l'État et les membres de leur famille dans leur prise en charge sanitaire. Par la voix de son porte-parole, le pôle prestation de la MSAE a tenu, hier, un point de presse pour communiquer sur l'avancement de l'automatisation de la gestion des prestations de la MSAE. La structure a mis en place une plateforme qui a permis de détecter des cas de fraude dans plusieurs sections. C'est-à-dire, des personnes détenant des carnets de prestations de la mutuelle, alors qu'elles n'ont jamais cotisé et qui utilisent leurs carnets pour soigner leurs voisins et des non-ayants droit dans leurs familles. Mais qui sont désormais bloqués par le logiciel.

D'après la MSAE, avec le développement exponentiel des effectifs à partir de l'année 2013 et qui ont doublé entre 2016 et 2021 (50 000 adhérents, 250 000 bénéficiaires), la gestion des prestations par les coordonnateurs devenait de plus en plus complexe. En effet, explique le porte-parole du jour, Malick Sall, dans la plupart des sections, le laxisme s'était installé, le contrôle préalable ne se faisait plus et cette situation a eu des conséquences néfastes sur la gestion des prestations. 

"Afin de préserver la stabilité de la MSA"

Cependant, pour faire face à cette tendance négative pleine de danger pour la survie de la mutuelle, dit-il, les instances régulières de la MSAE (Bureau exécutif, Conseil d'administration, Assemblée générale) ont fait des constats, tenu des sessions de formation et formulé des recommandations. C'est ainsi que, explique-t-il,  la lettre directive issue de la résolution de l'atelier sur la gestion de la MSAE, adoptée par le CA du 25 aout 2017 à Mbour, avait précisé qu'"afin de préserver la stabilité de la MSAE par une lutte soutenue contre la tendance au laisser-aller dans la gestion des prestations qui favorise notamment la surconsommation, les fraudes en tous genres et l'implication directe des prestataires partenaires dans la gestion des prestations, un certain nombre de mesures sont prises et applicables. D'abord, dit-il, il a été noté que le bureau de section doit gérer lui-même les prestations à servir aux bénéficiaires : plus aucun pharmacien ne doit détenir de "carnet de bon de commande de médicaments" de la MSAE. Et aucun pharmacien ne doit servir de médicaments à un bénéficiaire ne disposant pas de "bon de commande".

De même, le système de "régularisation" de bon est interdit, ainsi que la remise au prestataire de la liste des adhérents éligibles. Deuxièmement, là où ce système perdure, la convention de partenariat avec ledit pharmacien sera immédiatement résiliée par le BE. 

La décision a été prise de suspendre la convention avec les hôpitaux qui ne respectent pas le paiement du 1/5e applicable aux agents de l'État et aux membres de leurs familles. De même que la suspension de la convention avec les centres de santé qui pratiquent des tarifs surestimés et celles qui présentent des factures manifestement douteuses (un seul adhérent avec plusieurs prestations différentes dans la journée). Enfin, suspendre la convention avec les prestataires qui font l'objet, de façon répétitive, de fiches d'écart sur leurs factures.

Malheureusement, regrette le pôle prestation, ces directives n'ont pas été respectées par les sections qui avaient la charge de gérer les prestations. Les coordinations de section ont continué les mêmes pratiques, indique-t-il, malgré les formations et directives reçues des instances de la mutuelle. Prenant conscience que "la gestion des prestations ne peut plus être manuelle en raison des nombreuses fraudes et malversations constatées, la MSAE a adopté un vaste programme d'automatisation de ses procédures de gestion. Une application de gestion des adhésions et des prestations a été conçue et mise en production. Elle est utilisée sur l'ensemble de la chaine de gestion des prestations (services centraux, agences déconcentrées, pharmacies). Une autre application est en cours de développement pour les hôpitaux et centres de santé".

Selon le pôle prestation, une application numérique plus large (portail captif) a été développée avec l'assistance du Laboratoire d'informatique, de télécommunications et applications (Lita) de l'École supérieure polytechnique (ESP). Ce projet, poursuit-il, est destiné aux agents de l'État ayant souscrit à la MSAE, se trouvant sur toute l'étendue du territoire national et au personnel de la mutuelle.

"La plateforme sera accessible 24h/24 et 7j/7. Chaque adhérent a un login et un mot de passe pour accéder à la plateforme. Il y chargera ensuite les factures de ses dépenses engagées pour ses soins de santé en vue d'un traitement rapide et efficace par les services compétents. Ces derniers se chargeront du traitement et du remboursement en cas de validation. Les différents utilisateurs auront leur espace personnel. La plateforme devrait permettre aussi de notifier aux adhérents l'atteinte du plafond de consommation, collecter, traiter et diffuser des données statistiques", souligne Malick Sall.

Mieux, dit-il, cette plateforme permettra de visualiser la situation de l'adhérent. C'est-à-dire ses remboursements, son plafonnement, son éligibilité, ses cotisations et sa grappe familiale. Elle va incessamment démarrer après la formation des agents utilisateurs, au cours de ce mois.

"Ruptures abusives des conventions"

Par ailleurs, soutient M. Sall, dans les hôpitaux et centres de soins, une majoration surréaliste est appliquée aux mutuelles complémentaires à la prise en charge de l'État, au motif que ce dernier tarde à payer les factures.

Ainsi, dit-il, le prix normal des actes avec prise en charge est multiplié par cinq. En outre, ajoute-t-il, il a été constaté que les hôpitaux, centres de santé et pharmacies prestataires ne transmettent pas les factures à temps, suivant les délais prévus par les conventions.

"Cela ne permet pas le suivi de la consommation annuelle autorisée à un adhérent et empêche la comptabilité de connaitre à temps réel ses dettes et de planifier leur paiement", informe le porte-parole.

Sachant que la MSAE a signé des conventions avec, près de 300 prestataires, dit-il, si chaque prestataire accumule ses factures pendant plusieurs mois avant de les transmettre pour paiement, la mutuelle risque d'être confrontée à un déséquilibre financier en voulant payer immédiatement ses prestataires, comme elles veulent l'imposer actuellement. "C'est le cas, entre autres, de l'hôpital régional de Tamba qui nous a transmis, en décembre 2022, 11 factures le même jour et a menacé de suspendre, s'il n'est pas payé dans un délai court, même chose pour l'hôpital de Saint Louis qui nous a envoyé, dans la même année, plus de 10 factures avec des montants très élevés, en moyenne 2 000 000 F CFA par facture. Tout comme l'hôpital régional de Louga, avec sept factures le même jour en juillet 2023", informe le pôle prestation de MSAE.

Or, renseigne le pôle, ils observent actuellement des ruptures abusives des conventions de la part de certains prestataires, sans aucun respect des règles qui gouvernent ces conventions. Par la même occasion, la MSAE rappelle aux coordonnateurs de section, aux membres du Conseil d'administration, aux chefs d'agence que les adhérents, comme cela a toujours été le cas, ont la possibilité d'acheter leurs médicaments et de se faire rembourser. In fine, elle précise qu'elle paie régulièrement et sans arrêt aux partenaires prestataires leurs factures, par chèque et virement bancaire, et assure aussi les remboursements directs aux adhérents par transfert mobile.

FATIMA ZAHRA DIALLO (STAGIAIRE)